Você sabe o que é glosa médica, quais são os seus tipos e como evitar a sua ocorrência? Se você possui algum tipo de dúvida sobre o assunto, saiba que você está no lugar certo.
A Contabilidade Vittoria Vanin é especializada em saúde e tem conhecimento de causa para lhe orientar sobre o tema, incluindo, como evitar e o que é preciso para recorrer das glosas realizadas pelas operadoras de planos de saúde.
Para saber mais, esclarecer suas dúvidas e saber como lidar com esse tipo de situação, continue conosco e acompanhe este artigo até o final.
O que é glosa médica?
A glosa médica é um procedimento em que uma seguradora ou plano de saúde recusa um pedido de pagamento apresentado por um prestador de serviços conveniado, como um médico, uma clínica ou um hospital, alegando que a documentação apresentada não está completa ou não atende aos critérios de elegibilidade.
Quando acontecem, as recusas podem causar problemas financeiros para os prestadores de serviços de saúde, impactando negativamente no fluxo de caixa do médico ou empresa médica.
Para evitar glosas médicas, é importante que os prestadores de serviços de saúde estejam atentos às políticas e regras do plano de saúde, forneçam documentação completa e monitorem de perto os pagamentos para identificar e corrigir possíveis erros.
Quais são os tipos de glosa médica?
Existem diferentes tipos de glosa médica que podem ocorrer no processo de faturamento de serviços de saúde, dentre os quais, podemos destacar:
- Glosa administrativa: Ocorre quando há algum erro na documentação do faturamento, como informações ausentes ou incorretas, que impedem a seguradora de processar o pedido de pagamento. A glosa administrativa também pode acontecer, quando são realizados procedimentos que não estão presentes na cobertura oferecida pela operadora.
- Glosa técnica: Ocorre quando o procedimento ou serviço prestado não atende aos critérios técnicos e científicos para a sua realização. Neste caso, é preciso comprovar que houve uma necessidade real de realização do procedimento para o qual está sendo solicitado o pagamento.
- Glosa Linear: Ocorre quando a operadora observa que os valores de materiais e medicamentos utilizados para realização de determinado procedimento estão acima da média do mercado.
É muito importante que os prestadores de serviços de saúde estejam cientes dos diferentes tipos de glosa médica para identificar e corrigir erros no processo de faturamento, evitando atrasos nos pagamentos e outros problemas financeiros.
Como evitar a glosa médica
Para evitar glosas médicas, é necessário que os prestadores de serviços de saúde tomem medidas proativas para garantir que o processo de faturamento seja o mais preciso e completo possível.
Confira algumas dicas para evitar que as glosas médicas aconteçam:
- Verificar a elegibilidade do paciente: Antes de prestar qualquer atendimento, os prestadores de serviços de saúde devem verificar se o paciente é elegível para receber tal cobertura do plano de saúde. Isso ajuda a evitar glosas relacionadas a serviços não cobertos ou limites de uso excedidos.
- Obter autorização prévia: Em alguns casos, os planos de saúde exigem autorização prévia para determinados serviços. Sabendo disso, os prestadores devem obter a autorização necessária antes de prestar qualquer serviço.
- Fornecer documentação completa e precisa: O fornecimento de uma documentação completa e precisa é fundamental para evitar glosas administrativas. Os prestadores de serviços de saúde devem fornecer todas as informações necessárias sobre os serviços prestados, incluindo diagnósticos, procedimentos, datas, entre outras informações relevantes.
- Monitorar de perto os pagamentos: Os prestadores de serviços de saúde devem monitorar regularmente os pagamentos recebidos das seguradoras para identificar possíveis erros e discrepâncias. Isso ajuda a garantir que todas as glosas sejam identificadas e resolvidas o mais rápido possível.
- Comunicar-se efetivamente com os planos de saúde: A comunicação efetiva com os planos de saúde é fundamental para evitar glosas médicas. Os prestadores devem entender as políticas e regras do plano e manter uma comunicação regular com as seguradoras para resolver possíveis erros e evitar atrasos nos pagamentos.
Seguindo as práticas recomendadas acima, médicos, clínicas e outros prestadores de serviços relacionados à saúde, podem minimizar a ocorrência da glosa médica e, com isso, receber pagamentos completos e oportunos.
Como recorrer das glosas médicas
Agora que você já sabe o que é glosa médica, quais são seus tipos e como evitá-las, é hora de conferir como recorrer caso elas venham a acontecer, apesar de todos os cuidados.
Recorrer de glosas médicas pode ser um processo complexo, mas é importante para os prestadores de serviços de saúde garantirem que sejam pagos adequadamente pelas operadoras e convênios.
As etapas que os prestadores de serviços de saúde podem seguir para recorrer de glosas médicas são as seguintes:
- Verificar o motivo da glosa: Antes de recorrer de uma glosa médica, é importante que os prestadores de serviços entendam exatamente por que o pagamento foi negado. A razão da glosa médica será indicada na documentação de negação de pagamento, que, por sua vez, deve ser cuidadosamente analisada.
- Reunir a documentação necessária: Para recorrer de uma glosa médica, é preciso reunir toda a documentação necessária para provar que o serviço prestado foi necessário e elegível para cobertura. Isso pode incluir registros médicos, notas de procedimento, faturas e quaisquer outras informações relevantes.
- Entrar em contato com a seguradora: A próxima etapa é entrar em contato com a seguradora para discutir a glosa médica e apresentar a documentação. É importante manter registros detalhados de todas as comunicações e acompanhar regularmente o progresso do recurso.
- Buscar assistência jurídica: Se os prestadores de serviços de saúde ainda não conseguirem resolver a glosa médica, eles podem considerar buscar assistência jurídica. Um advogado especializado em direito de saúde pode ajudar a analisar o caso e fornecer orientação sobre as opções disponíveis.
Ainda neste tópico, vale destacar que os processos e requisitos de recurso podem variar dependendo do plano de saúde e da seguradora.
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